Semaine de la Sécurité du Patient au C.H.I.T.S.

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Semaine de la Sécurité du Patient au C.H.I.T.S.

Chaque année, le Ministère de la Santé organise la Semaine Nationale de la Sécurité du Patient. En 2016, cette action de sensibilisation s’est déroulée du 21 au 25 novembre, sur le thème des Événements Indésirables Associés aux Soins.

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A cette occasion, outre la campagne d’information qui a eu lieu par voie d’affichage dans l’ensemble des unités de soins, le C.H.I.T.S. a mis en place une « chambre des erreurs » les 22 et 23 novembre derniers dans la salle d’exposition du hall de l’hôpital Sainte Musse.

Le principe commence à être bien connu : la reconstitution d’une chambre et d’un PC de soins propose aux personnels un rappel des bonnes pratiques, sous un angle ludique.

Après une friction hydro-alcoolique des mains en présence de membres de l’Équipe Opérationnelle d’Hygiène Hospitalière, le personnel est invité à prendre connaissance de la situation. Le dossier de soin du patient fictif lui est remis, ainsi qu’un accès à son dossier médical informatisé.

Puis, un temps est consacré à la recherche, sur la paillasse ou dans l’environnement du patient, d’erreurs volontairement commises en matière de vigilances, de circuit du médicament, de prise en charge paramédicale, etc.

C’est souvent en binôme ou en trinôme que des personnels de toutes fonctions se présentent pour ce temps d’observation et notent les erreurs décelées.

Cette année, les erreurs à identifier étaient les suivantes :

  • Mauvaise mise en œuvre des précautions complémentaires d’Hygiène (aérien au lieu de contact)
  • Erreur de dilution de la vancomycine
  • Défaut de transmission dans le dossier de soin informatisé
  • Erreur sur la date de naissance
  • Bon de demande de scanner non remplie
  • Fiche navette scanner non remplie
  • Absence de signalement d’une infection nosocomiale SARM
  • Péremption d’un des injectables
  • Mauvais soluté utilisé, non conforme à la prescription

Enfin, les personnels sont invités à procéder à la Déclaration (fictive) d’un Evènement Indésirable (DEI). Le service Qualité-Gestion des Risques étudie chaque semaine ces déclarations pour une amélioration continue de nos pratiques.

Que tous ceux qui ont participé à cette « chambre des erreurs » soient remerciés, et que cette dernière permettent d’améliorer les pratiques, la qualité et la sécurité des prises en charge.