Centre Hospitalier Intercommunal de Toulon - La Seyne-sur-Mer
Centre Hospitalier Intercommunal de Toulon - La Seyne-sur-Mer - Qualité et gestion des risques

Qualité et gestion des risques

Le Centre Hospitalier Intercommunal Toulon-La Seyne sur Mer est fortement engagé dans une démarche d’amélioration continue de la qualité et de la gestion des risques.

En effet, l’usager est en droit d’attendre une prise en charge adaptée à ses besoins et à ses attentes, de son entrée à sa sortie de l’établissement, en toute sécurité.

Cette prise en charge est elle-même intrinsèquement liée à la politique et à la qualité du management, à l’optimisation des ressources transversales, au décloisonnement des acteurs ainsi qu’à une évaluation régulière des actions et interactions concourant à l’efficience des processus de soins.

Elle est étroitement liée à la gestion des risques, dans un contexte particulièrement évolutif avec la construction du nouvel hôpital Sainte Musse.

Cet engagement se traduit à travers plusieurs axes.

La procédure de certification

La certification est une procédure obligatoire, conduite sous l’égide de la Haute Autorité de Santé, qui concerne tous les établissements de santé, publics et privés.

Elle concerne également les groupements de coopération sanitaire entre établissements de santé, les syndicats inter-hospitaliers détenteurs d’une autorisation d’activité, ainsi que les réseaux de santé et les installations de chirurgie esthétique.

Le C.H.I.T.S. a satisfait une première fois à cette procédure en 2005, suite une première visite de certification.

La deuxième itération de certification a eu lieu (version « V2007 ») avec une visite sur site menée par les experts-visiteurs de la Haute Autorité de Santé au cours du mois de mars 2009.

Au titre de cette procédure, 20 démarches d’Évaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) ont été produites par l’établissement, conformément aux exigences du manuel de certification et de nouvelles démarches d’EPP ont été engagées depuis.

La prochaine itération de certification, adossée au référentiel « V 2010 », est prévue en fin d’année 2012.

Les certifications ISO

Ces certifications correspondent à une reconnaissance délivrée par un organisme extérieur, reconnu et indépendant, qui certifie pour une durée de trois ans la conformité d’un système aux exigences d’une norme qualité internationale ISO. Ce certificat est conditionné à un audit externe annuel; de plus, un audit de renouvellement est mis en place tous les trois ans.

La certification d’un secteur correspond à trois enjeux :

  • Commercialement, elle garantit aux clients (internes mais aussi externes) que les engagements clairement énoncés en matière de qualité sont respectés.
  • Techniquement, elle permet d’assurer que les dysfonctionnements sont recensés, analysés, et donnent lieu à la mise en place d’actions préventives et correctives qui visent à améliorer les pratiques.
  • Humainement, elle permet à chacun de trouver sa place, de connaître précisément ses responsabilités, en utilisant un langage commun, pour concourir à une réussite partagée.

La fonction restauration est certifiée ISO 9001 depuis l’année 2001

Cette certification s’étend de la conception des menus jusqu’à la distribution des repas avec participation au projet thérapeutique de prise en charge.

Le renouvellement triennal a été effectué en janvier 2010, pour la période couvrant 2010-2013.

Conformément aux exigences de la norme ISO 9001, un audit interne est diligenté chaque année sur le périmètre certifié et un audit de tierce partie est réalisé annuellement par un auditeur extérieur représentant l’organisme de certification (AFAQ AFNOR).

La stérilisation centrale certifiée ISO depuis février 2010

Depuis de nombreuses années, le service de stérilisation met en œuvre une démarche qualité, ancrée dans son organisation et la déclinaison de ses pratiques. Cet investissement a été couronné de succès, avec l’obtention de la certification ISO 9001 en février 2010 (organisme AFAQ AFNOR).

Les services techniques ont entamé une démarche de certification ISO depuis l’année 2007

La fonction technique, accompagnée par un professionnel externe spécialisé, devrait également aboutir en 2011 à une certification ISO 9001.

Ce périmètre recouvre les processus de travaux, maintenance préventive, maintenance corrective, sécurité et sûreté, gestion de l’énergie.

Le Manuel Qualité institutionnel, portant ces démarches, constitue à l’intérieur comme à l’extérieur de l’établissement son « image de marque » en matière d’amélioration continue de la qualité. Il contient l’engagement et le degré d’implication de la Direction au regard de la politique menée et des moyens engagés pour répondre aux exigences de satisfaction des « clients », de sécurité des hommes et des biens et de réduction des coûts de non-qualité.

Une Revue de Direction annuelle, présidée par le Directeur, permet de présenter les bilans des actions qualité pour l’année en cours, tout en fixant les objectifs qualité de l’année à venir.

Les audits de pratique

Afin d’évaluer les organisations et les pratiques dans ses différents secteurs d’activité, l’établissement organise des audits internes à périodicité régulière.

Ces enquêtes font l’objet de restitutions auprès des instances et des professionnels de santé. Ils donnent lieu à la mise en place d’actions d’amélioration.

Ainsi, dans le cadre du respect du contrat de bon usage du médicament et des dispositifs médicaux, signé entre l’établissement et l’Agence Régionale de Santé, des audits sont régulièrement menés par des équipes d’auditeurs internes composés de pharmaciens, médecins et membres du service qualité, gestion des risques et communication.

Le Comité de Liaison Alimentation Nutrition (CLAN) mène également des audits portant sur la prise en charge nutritionnelle des patients afin d’améliorer les pratiques de dépistage et de prise en charge des patients à risque.

Des audits relatifs à la prise en charge de la douleur sont également mis en place par le Comité de Lutte contre la Douleur (CLUD).

Le recueil des Indicateurs Pour l’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins (IPAQSS) permet également à l’établissement de mesurer l’efficience de ses pratiques dans différents domaines : tenue du dossier patient, prise en charge anesthésique, prise en charge de pathologies ciblées (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, …).

L’évaluation de la satisfaction des usagers et des correspondants externes est également réalisée tout au cours de l’année par des questionnaires qui peuvent être remplis en cours ou en fin de séjour, ainsi que par des enquêtes thématiques ciblées portant sur divers domaines (efficacité de la communication, respect des droits des patients, confort hôtelier, …).

Les moyens engagés

Afin de mener à bien les démarches liées à l’amélioration de la qualité et de la gestion des risques, plusieurs dispositifs sont en place, notamment :

  • La Direction de la Qualité, de la Gestion des Risques et de la Communication, rattachée au pôle Direction Générale.
  • Le Comité de pilotage Qualité : présidé par le Directeur de l’établissement, il est composé de personnels médicaux, paramédicaux, administratifs et comprend un représentant des usagers.
  • La cellule de gestion des risques : sa composition est pluridisciplinaire et prend en compte les risques liés aux soins, aux infrastructures, aux équipements, les risques professionnels ainsi que les risques « exceptionnels » (plans d’urgence, alertes sanitaires, …).
  • Des commission médicales : sous l’égide de la Commission Médicale d’Établissement (CME), l’établissement développe de nombreux axes de réflexion et met en place des pistes d’amélioration concernant la nutrition, la prise en charge de la douleur, les Évaluations des Pratiques Professionnelles (EPP), la continuité des soins et les parcours de soins, dans différents secteurs de prise en charge : médecine, chirurgie, obstétrique, psychiatrie, soins de suite et de réadaptation, soins de longue durée.
  • Des référents, formés, qui constituent dans les différents secteurs d’activité des relais d’information, de promotion et d’application des démarches relatives à la qualité et à la gestion des risques.

Par ailleurs, l’établissement bénéficie d’une équipe d’auditeurs internes. Six d’entre eux sont titulaires d’une qualification d’auditeur de tierce partie / responsable d’audit IRCA (International Register of Certificated Auditors).

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