Historique
La chirurgie Thoracique et Vasculaire a d'abord été intégrée à la fin des années 80 dans le service de chirurgie polyvalente du CHITS. En 1995, seuls deux médecins temps pleins et un vacataire assuraient l'activité. Pour mémoire, en 1994 une quarantaine d'intervention de restauration vasculaire et autant de résection de cancer du poumon étaient réalisées au CHITS.
Une demande croissante d'activité, favorisée par la collaboration avec les multiples spécialités, a conduit à structurer et individualiser un véritable service de chirurgie Thoracique et Vasculaire en 1999. Le premier chef de service a été le Dr Francis LANGLET, le Dr Roberto GULINO lui a succédé en 2008.
L'activité de chirurgie vasculaire a été renforcée par la création d'un centre d'exploration vasculaire non invasive en 2003 afin d'optimiser la prise en charge diagnostique et thérapeutique de patients atteints de maladies artérielles et veineuses. En 2006, un service de médecine vasculaire et médecine interne a été individualisé sous l'impulsion du Dr Frédéric GIAUFFRET afin de renforcer le coté médical de la prise en charge des patients.
Progressivement, de nouveaux chirurgiens vasculaire et thoracique ont été recrutés, permettant de constituer une équipe chirurgicale de 5 praticiens aux compétences spécifiques et adaptées aux enjeux de la prise en charge thérapeutique actuelle du bassin Varois. Leurs activités s'intègrent dans une collaboration avec l'APHP de Marseille et différents réseaux de soins. Actuellement, le service réalise annuellement près de 300 interventions de chirurgie artérielle et une centaine de résections pulmonaires majeures.
L'aménagement sur l'hôpital Sainte Musse en 2012 a apporté une nouvelle dimension à la discipline. En effet, outre la modernité des locaux (services d'hospitalisation et blocs opératoires) et le matériel de haut niveau technologique, la dénomination du service a été modifiée afin de mettre en avant le caractère global et médico chirurgical de la prise en charge des patients. Associant sous une même entité et un même lieu la chirurgie vasculaire, la médecine vasculaire et la médecine interne, et la chirurgie thoracique, le service s'appelle maintenant : service médico chirurgical vasculaire et thoracique. L'arrivée dans le nouvel établissement de radiologues interventionnels apporte des compétences supplémentaires dans la discipline pour les procédures complexes radio chirurgicales.
La chirurgie Thoracique
Les voies d'abord
La Chirurgie Thoracique peut être réalisée par un abord chirurgical classique latéral (thoracotomie = abord entre les côtes) ou médian (sternotomie = ouverture du sternum). Elle a bénéficié de l'apport de la chirurgie laparoscopique (guidée au moyen d'une optique), et certaines interventions sont maintenant réalisées par une abord moins invasif, la thoracoscopie.
La chirurgie des épanchements pleuraux :
Le pneumothorax (passage d'air entre le poumon et la paroi thoracique) est une urgence médicale fréquente : il ne nécessite le plus souvent qu'un drainage thoracique (drain) mais une symphyse chirurgicale de la plèvre est indiquée dans 10 à 20 % des cas (en cas de pneumothorax récidivant, pneumothorax bilatéral, persistance d'un bullage du drain au bout de plusieurs jours, pneumothorax associé à une pathologie pulmonaire). Cette intervention est réalisée le plus souvent sous thoracoscopie.
Une pleurésie est caractérisée par la présence de liquide dans la plèvre (entre le poumon et la paroi thoracique). Dans les épanchements néoplasiques (d'origine tumorale), un geste de biopsie par thoracoscopie est associé à une symphyse pleurale par talcage. Cette intervention est souvent indiquée car les métastases pleurales sont fréquentes dans de nombreux cancers et le nombre de tumeurs primitives de la plèvre est en augmentation (notamment à cause de l'exposition à l'amiante).
La chirurgie à visée diagnostique
Elle permet de réaliser le diagnostic des tumeurs et des pathologies médiastinales et pulmonaires. Cela contribue aussi à réaliser le bilan d'extension des cancers bronchiques, de façon à orienter le protocole thérapeutique en fonction de la classification TNM de la tumeur. En effets, les examens radiologiques ne sont pas suffisants. Un examen anatomopathologie extemporané (au moment de l'intervention) est souvent indiqué. Les prélèvements sont effectués par médiastinoscopie et par thoracoscopie.
La chirurgie d'exérèse des tumeurs
La décision chirurgicale est prise lors des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) de façon à coordonner la prise en charge (chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie). L'extension locale de la tumeur n'est pas en soi une contre indication à une chirurgie d'exérèse à visée curative. En dehors des résections de la paroi thoracique, l'extension des tumeurs à la veine cave supérieure, ou aux éléments vasculo nerveux contigus de l'apex pulmonaire (Pancoast Tobias) peut être accessible à une chirurgie extensive avec remplacement prothétique des vaisseaux.
La sympathectomie
Il s'agit de la chirurgie des nerfs sympathiques. Ces nerfs sont responsables du tonus des vaisseaux et d'autres fonctions comme la sudation (voir une sudation exagérée dans l'hyperhydrose). Ils sont situés le long de la colonne vertébrale, au niveau thoracique (pour les membres supérieurs) ou lombaire (pour les membres inférieurs). La sympathectomie thoracique est pratiquée sous thoracoscopie, ce qui en fait une chirurgie moins invasive que la thoracotomie classique.
L'orientation principale et les pathologies traitées dans le services sont les suivantes :
- La chirurgie d'exérèse des tumeurs malignes broncho pulmonaires (primitives ou secondaires) : lobectomie, segmentectomie, pneumonectomie, exérèse atypique
- La chirurgie d'exérèse des tumeurs médiastinales bénignes ou malignes : thymectomie, thymomectomie
- La chirurgie de la paroi thoracique
- La chirurgie à visée diagnostique : médiastinoscopie, médiastinotomie, biopsie pulmonaire, biopsie pleurale
- La chirurgie pleurale : thoracoscopie, talcage, pleurectomie
- La chirurgie du pneumothorax
- La chirurgie de l'hyperhydrose (sympathectomie thoracique)
- La chirurgie de la glande thyroide
- La chirurgie fonctionnelle de l'insuffisance respiratoire : cure chirurgicale des bulles d'emphysème
- La prise en charge des traumatismes thoraciques : fractures costales, pneumothorax, hémothorax post traumatique
- La chirurgie du diaphragme et des hernies hiatales
La chirurgie Vasculaire
La mise en évidence des lésions des vaisseaux se fait grâce à l'échodoppler vasculaire, l'angioscanner et l'angioIRM, l'artériogaphie et la phlébographie.
La chirurgie conventionnelle consiste à traiter les occlusions des artères de deux manières :
- soit en débouchant le vaisseau : en retirant un caillot (embolectomie) ou en nettoyant celui ci d'une plaque athéromateuse qui l'a encrassé (endartériectome)
- soit en court-circuitant le segment de vaisseau bouché par un pontage entre les artères perméables d'amont et d'aval. Ce pontage peut être réalisé en utilisant une veine superficielle du patient, un tuyau synthétique (Dacron, Goretex), et parfois une artère prélevée sur un autre patient décédé (allogreffe)
La chirurgie endovasculaire :
Elle consiste à traiter le vaisseau par l'intérieur en introduisant des tubes fins (cathéters) dans les artères ponctionnées à distance du site malade (voie percutanée à partir du pli de l'aine ou du bras). La navigation dans le vaisseau se fait sous contrôle radiographique. A l'extrémité du cathéter est situé un ballonnet que l'on gonfle afin de dilater une zone rétrécie. Dans certains cas, la procédure est complétée par la mise en place d'un ressort métallique (endoprothèse ou stent) afin de réparer le vaisseau ou d'empêcher la récidive d'un rétrécissement (sténose).
La chirurgie des anévrismes et des dissections
Les artères peuvent se déformer en se dilatant (anévrisme) ou se déchirant (dissection). Le traitement se fait :
- soit par chirurgie conventionnelle (pontage en remplaçant la zone malade)
- soit par technique endovasculaire (mise en place d'un endoprothèse couverte de même nature qu'un pontage)
Les procédures actuelles sont très variables d'une maladie à l'autre mais très souvent des interventions minimales invasives sont proposées.
L'anesthésie locale et les procédures endovasculaires sont privilégiées lorsque cela est possible.
Tout en se référant aux standards de prise en charge internationaux, une prise en charge spécifique est proposée à la carte en fonction de la nature des lésions présentées et des constatations pendant l'intervention. Il est ainsi possible de s'adapter en proposant à la fois des techniques endovasculaires et chirurgicales classiques si cela est nécessaire.
La chirurgie veineuse superficielle
Elle est proposée sur des formes évoluées en complément de la prise en charge médicale. Elle consiste à retirer la globalité d'une veine malade (le plus souvent le grande saphène dans le cadre d'un éveinage) ou des dilatations veineuses localisées (comme dans les récidives pouvant survenir malgré une première intervention chirurgicale). La prise en charge est réalisée le plus souvent dans l'unité de chirurgie ambulatoire sur une journée.
Les principales interventions chirurgicales réalisées dan le service sont :
- au niveau des artères membres inférieurs : angioplastie stent, recanalisation vasculaire, endartériectomie, pontage artériels
- au niveau des vaisseaux du cou : endartériectomie, angioplastie des artères carotides
- endoprothèse et chirurgie classique des anévrismes notamment de l'aorte abdominale et thoracique
- réalisation de fistule artério-veineuse pour hémodialyse et traitement des complications
- pour la chirurgie de l'insuffisance veineuse superficielle des membres inférieurs : éveinage, phlébectomie
- réparation des traumatismes vasculaires survenu au cours d'accident ainsi que toutes les urgences vasculaires
- chirurgie du pied diabétique
- prise en charge diagnostique et thérapeutique (par embolisation) des malformations vasculaires artério-veineuses