Le Centre Hospitalier Intercommunal Toulon-La Seyne sur Mer est fortement engagé dans une démarche d’amélioration continue de la qualité et de la gestion des risques.

En effet, l’usager est en droit d’attendre une prise en charge adaptée à ses besoins et à ses attentes, de son entrée à sa sortie de l’établissement, en toute sécurité.
Cette prise en charge est elle-même intrinsèquement liée à la politique et à la qualité du management,  à l’optimisation des ressources transversales, au décloisonnement des acteurs ainsi qu’à une évaluation régulière des actions et interactions concourant à l’efficience des processus de soins.
Elle est étroitement liée à la gestion des risques, dans un contexte particulièrement évolutif avec la construction du nouvel hôpital Sainte Musse

Cet engagement se traduit à travers plusieurs axes :

La procédure de certification

La certification est une procédure obligatoire, conduite sous l’égide de la Haute Autorité de Santé, qui concerne tous les établissements de santé, publics et privés.
Elle concerne également les groupements de coopération sanitaire entre établissements de santé, les syndicats inter-hospitaliers détenteurs d’une autorisation d’activité, ainsi que les réseaux de santé et les installations de chirurgie esthétique.

 Le C.H.I.T.S. a satisfait une première fois à cette procédure en 2005, suite une première  visite de certification.
La deuxième itération de certification a eu lieu (version « V2007 ») avec une visite sur site menée par les experts-visiteurs de la Haute Autorité de Santé au cours du mois de mars 2009.
Au titre de cette procédure, 20 démarches d’Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) ont été produites par l’établissement, conformément aux exigences du manuel de certification, et de nouvelles  démarches d’EPP ont été engagées en 2009.

Les certifications iso

Ces certifications correspondent à une reconnaissance délivrée par un organisme extérieur, reconnu et indépendant, qui certifie pour une durée de trois ans la conformité d’un système aux exigences d’une norme qualité internationale ISO. Ce certificat est conditionné à un audit externe annuel ; de plus, un audit de renouvellement est mis en place tous les trois ans.

La certification d’un secteur correspond à trois enjeux :

• Commercialement, elle garantit aux clients (internes mais aussi externes)  que les engagements clairement énoncés en matière de qualité sont respectés.
• Techniquement, elle permet d’assurer que les dysfonctionnements sont recensés, analysés, et donnent lieu à la mise en place d’actions préventives et correctives qui visent à améliorer les pratiques.
• Humainement, elle permet à chacun de trouver sa place, de connaître précisément ses responsabilités, en utilisant un langage commun, pour concourir à une réussite partagée.

La fonction restauration est certifiée ISO 9001 depuis l’année 2001.

Cette certification s’étend de la conception des menus jusqu’à la distribution des repas avec participation au projet thérapeutique de pris en charge.
Le renouvellement triennal a été effectué en 2007, pour la période couvrant 2007-2010. Le prochain audit triennal de renouvellement interviendra en janvier 2010.
Conformément aux exigences de la norme ISO 9001, un audit interne est diligenté chaque année sur tout le périmètre certifié et un audit de tierce partie est réalisé annuellement par un auditeur extérieur représentant l’organisme de certification (actuellement AFAQ AFNOR).

La stérilisation centrale bientôt certifiée ISO

Depuis de nombreuses années, le service de stérilisation met en œuvre une démarche qualité, ancrée dans son organisation et la déclinaison de ses pratiques. Une préparation à la certification est engagée depuis le dernier trimestre 2007. Elle devrait aboutir à une certification ISO 9001 en février 2010.

Les services techniques ont entamé une démarche de certification ISO depuis l’année 2007

Ce processus, accompagné par un professionnel externe spécialisé, devrait aboutir en 2010 à une certification ISO 9001.

Le Manuel Qualité institutionnel, portant ces démarches, constitue à l’intérieur comme à l’extérieur de l’établissement son « image de marque » en matière d’amélioration continue de la qualité. Il contient l’engagement et le degré d’implication de la Direction au regard de la politique menée et des moyens engagés pour répondre aux exigences de satisfaction des « clients », de sécurité des hommes et des biens et de réduction des coûts de non-qualité.

Une Revue de Direction annuelle, présidée par le responsable du pôle Direction Générale,  permet de présenter les bilans des actions qualité pour l’année en cours, tout en fixant les objectifs qualité de l’année à venir.

Les audits de pratique

Afin d’évaluer les organisations et les pratiques dans ses différents secteurs d’activité, l’établissement organise des audits internes à périodicité régulière.
Ces enquêtes font l’objet de restitutions auprès des instances et des professionnels de santé. Ils donnent lieu à la mise en place d’actions d’amélioration.

Ainsi, dans le cadre du respect du contrat de bon usage du médicament et des dispositifs médicaux, signé entre l’Agence régionale de l’Hospitalisation et l’établissement, des audits sont régulièrement menés par des équipes d’auditeurs internes composés de pharmaciens, médecins et membres du service qualité, communication, clientèle.

Le Comité de Liaison Alimentation Nutrition (CLAN) mène également des audits portant sur la prise en charge nutritionnelle des patients afin d’améliorer les pratiques de dépistage et de prise en charge des patients à risque.

Des audits relatifs à la prise en charge de la douleur sont également mis en place par le Comité de Lutte contre la Douleur (CLUD).

Le recueil obligatoire des Indicateurs de Performance pour l’Amélioration de la Qualité Hospitalière (IPAQH) et des Indicateurs de Performance pour l’Amélioration de la Sécurité des Soins (IPAQSS) permet également à l’établissement de mesurer l’efficience de ses pratiques dans différents domaines : tenue du dossier patient, prise en charge anesthésique,  prise en charge de pathologies ciblées (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, etc …).

L’évaluation de la satisfaction des usagers et des correspondants externes est également réalisée tout au cours de l’année par des questionnaires qui peuvent être remplis en cours ou en fin de séjour, ainsi que par des enquêtes thématiques ciblées portant sur divers domaines (efficacité de la communication, respect des droits des patients, confort hôtelier, etc …).

Les moyens engagés

Afin de mener à bien les démarches liées à l’amélioration de la qualité et de la gestion des risques, plusieurs dispositifs sont en place :

• La Direction Qualité, Communication, Clientèle
• Le Comité de pilotage Qualité : présidé par le Directeur de l’établissement, il est composé de personnels médicaux, paramédicaux, administratifs et comprend un représentant des  usagers.
• Le Comité de gestion des risques : présidé par le Directeur adjoint gestionnaire des risques, sa composition est  pluridisciplinaire et prend en compte les risques liés aux soins, aux infrastructures, aux équipements, ainsi que les risques « exceptionnels » (plans d’urgence, alertes sanitaires, …).
•  La Commission d’Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP). Cette Commission pilote les EPP menées par les équipes médicales et paramédicales dans l’établissement dans différents secteurs de prise en charge : médecine, chirurgie, obstétrique, psychiatrie, soins de suite et de réadaptation, soins de longue durée.

Par ailleurs, l’établissement bénéficie d’une équipe d’auditeurs internes. Six d’entre eux sont titulaires d’une qualification d’auditeur de tierce partie / responsable d’audit IRCA (International Register of Certificated Auditors).